國(guó)家發(fā)改委第十九次“降價(jià)令”自８月２８日實(shí)施以來(lái)，各地的執(zhí)行情況總體不錯(cuò)，但也出現(xiàn)了與此前歷次降價(jià)遇到的同樣尷尬：藥價(jià)降了，降價(jià)藥品卻不見(jiàn)了（相關(guān)報(bào)道見(jiàn)本報(bào)８月３１日文化新聞版）。對(duì)此，專(zhuān)家認(rèn)為，這是因?yàn)樗幤方祪r(jià)并沒(méi)有觸及醫(yī)藥機(jī)制和體制的深層矛盾，只是治標(biāo)行為。要想治本，改“醫(yī)”重于降“藥”，核心是改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制�！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”一日不改，所有治標(biāo)之策都會(huì)消于無(wú)形。

    皮之不存 毛將焉附 改“醫(yī)”重于降“藥”

    “道理很簡(jiǎn)單，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的存在使醫(yī)生的處方藥費(fèi)收入與科室收益、醫(yī)院效益掛了鉤�！敝袊�(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院黃建始教授說(shuō)，這就意味著，藥費(fèi)越高，從加價(jià)率中抽取的金額越多，醫(yī)生、醫(yī)院、藥企、藥商皆大歡喜，形成“利益同盟”。

    于是，這種藥價(jià)格降了，醫(yī)生會(huì)開(kāi)另一種藥，來(lái)個(gè)“藥品替代”，大處方、貴處方屢禁不止；藥廠和藥商也有辦法，“改個(gè)藥名”、“換個(gè)劑型”，實(shí)在不行就“放棄生產(chǎn)”、“不予經(jīng)銷(xiāo)”，低價(jià)藥難覓蹤影，高價(jià)藥層出不窮，藥品招標(biāo)采購(gòu)屢被扭曲。

    遏制藥價(jià)虛高，為何說(shuō)改“醫(yī)”重于降“藥”？國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，那種認(rèn)為“把藥價(jià)降下來(lái)就可以降低醫(yī)藥費(fèi)用”的觀點(diǎn)，是不切實(shí)際的。發(fā)改委降低藥品價(jià)格，只能緩解群眾看病貴的難題，但不能根治。古語(yǔ)道“皮之不存，毛將焉附”。藥價(jià)高就好比毛，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制才是皮，只有改革這個(gè)機(jī)制，藥價(jià)虛高的問(wèn)題才能根本解決。

    藥價(jià)虛高 滋生腐敗 “以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端盡顯

    “以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制誕生于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，是指醫(yī)院通過(guò)１５％的藥品加價(jià)率，以彌補(bǔ)政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低的缺口。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，推行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，在維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、保障群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求等方面，曾起過(guò)積極的作用。當(dāng)時(shí)，生產(chǎn)、流通、消費(fèi)各個(gè)環(huán)節(jié)都被嚴(yán)格計(jì)劃和控制，也就不存在大處方和回扣、提成等問(wèn)題。

    自上世紀(jì)８０年代以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的逐步寬松，醫(yī)生收入逐漸與科室收益、醫(yī)院發(fā)展掛鉤，特別是在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型過(guò)程中，“以藥養(yǎng)醫(yī)”在一些醫(yī)院被發(fā)揮到極致。盡管?chē)?guó)家規(guī)定了藥品加價(jià)的比率，但多數(shù)醫(yī)院的加價(jià)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)規(guī)定的１５％，有的高達(dá)４０％至５０％。

    同時(shí)，醫(yī)院的藥品收入居高不下。衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，近１０多年來(lái)，無(wú)論是門(mén)診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，藥品收入占醫(yī)院總收入的份額均維持在４４％的水平之上，一些中小型地方醫(yī)院甚至高達(dá)７０％。政府投入則少得可憐，所占比例還不到兩位數(shù)，約占５％。

    南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)王捷說(shuō)，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制下，醫(yī)院被賦予較大的自主權(quán)，成為難以監(jiān)管的模糊地帶。在“養(yǎng)醫(yī)”的掩護(hù)下，滋生出醫(yī)藥合謀抬高藥價(jià)、產(chǎn)生回扣提成等腐敗現(xiàn)象，損害了患者利益。不僅如此，“以藥養(yǎng)醫(yī)”還淡化了政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，藥品監(jiān)管乏力嚴(yán)重?fù)p害了政府的形象。

    加大投入 提高收入 解決醫(yī)院補(bǔ)償問(wèn)題

    改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，也有一個(gè)如何解決醫(yī)院補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題。專(zhuān)家指出，目前，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入渠道主要有三條：財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)收入、與“以藥養(yǎng)醫(yī)”相關(guān)的藥品差價(jià)收入。改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就必須相應(yīng)提高財(cái)政投入和醫(yī)療服務(wù)收入的水平。

    可是，這就出現(xiàn)了兩個(gè)問(wèn)題：一方面，國(guó)家財(cái)政能一下子拿出那么多錢(qián)嗎？另一方面，在藥價(jià)虛高的問(wèn)題尚未得到根本解決的情況下，又要提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，老百姓能接受嗎？

    王捷分析說(shuō)，政府應(yīng)認(rèn)識(shí)到增加對(duì)醫(yī)院財(cái)政投入的意義。有研究顯示，每增加對(duì)醫(yī)院１００元的外部投入，可以減少社會(huì)６６６元的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這種作用正是公共財(cái)政的主要職責(zé)之一。其實(shí)，這種財(cái)政投入不一定非要通過(guò)額外增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的形式來(lái)獲得。比如，作為過(guò)渡政策，可以考慮把醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中獲得的那部分加成，通過(guò)稅收的形式收歸財(cái)政，然后通過(guò)轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)償非營(yíng)利性醫(yī)院，從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，切斷導(dǎo)致藥價(jià)虛高的利益鏈條，財(cái)政也不用多掏一分錢(qián)。

    還有專(zhuān)家提出，在大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院的同時(shí)，通過(guò)改制適當(dāng)減少過(guò)多的公立醫(yī)院數(shù)量，改變以往政府補(bǔ)償?shù)摹叭龊�椒面”方式，把有限的�?cái)力投入到政府辦的非營(yíng)利性醫(yī)院，使后者的藥品費(fèi)用降低，并進(jìn)而抑制其他類(lèi)型醫(yī)院的藥品費(fèi)用，形成藥品價(jià)格的全面下降。同時(shí)，逐步提高過(guò)低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使之體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，并與遏制藥價(jià)虛高保持同步，避免超出群眾的接受程度。

    “早一日改革‘以藥養(yǎng)醫(yī)’機(jī)制，人們就會(huì)早一日看到解決看病貴問(wèn)題的希望�！蓖踅菡f(shuō)，人們期待改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”舉措的出臺(tái)，而不僅僅是藥品降價(jià)的簡(jiǎn)單重復(fù)。