滿分100分 時限150分鐘

　　一、注意事項

　　1.申論考試是對應(yīng)試者閱讀理解能力、綜合分析能力和文字表達能力的測試。

　　2.參考時限：閱讀40分鐘，作答110分鐘。

　　3.仔細閱讀給定資料，按照后面提出的“申論要求”作答。

　　二、給定資料

　　1.近年來，藥品價格一直是人們議論較多的熱門話題，很多人在發(fā)出“看不起病、吃不起藥”抱怨的同時，企盼最多的莫過于藥品降價。盡管有關(guān)部門多次對藥價進行整改，但收效甚微。藥品降價現(xiàn)在陷入了一個怪圈：一方面是政府不斷降低藥價，另一方面百姓的醫(yī)藥支出卻節(jié)節(jié)攀升。

　　國家發(fā)展和改革委員會副主任彭森表示，“看病貴”主要表現(xiàn)在藥品價格虛高，要采取四項措施，通過改革來解決這一問題。

　　彭森在國務(wù)院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會上回答記者提問時表示，一部分藥品價格虛高，中間環(huán)節(jié)較多，不合理加價較多。一些醫(yī)院使用高價藥品的現(xiàn)象普遍，而對于廉價藥品，生產(chǎn)企業(yè)不愿意生產(chǎn)，一些醫(yī)療機構(gòu)也不愿意使用。

　　彭森表示，首先要合理調(diào)整政府管理價格的范圍。一方面要發(fā)揮市場的調(diào)節(jié)作用，另一方面要承擔(dān)政府管理的責(zé)任，重點是加強對臨床使用量大面廣的處方性藥品價格的管理。

　　其次，配合國家基本藥物制度的建立，合理制定基本藥物價格。根據(jù)這次醫(yī)改意見的要求，基本藥物由國家制定零售指導(dǎo)價，以鼓勵基本藥物的生產(chǎn)和使用。

　　再次，切實加強流通環(huán)節(jié)藥品差價率的管理，壓縮中間環(huán)節(jié)加價水平。特別是要實行差別差率的控制，即如果藥價較高，差率就從低，如果藥價較低，差率可以適當(dāng)從高，以抑制流通環(huán)節(jié)不合理的加價行為。

　　最后，要逐步降低醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品的加價率。在醫(yī)療機構(gòu)實行差別加價，藥價高的從低加價，藥價較低的從高加價，以鼓勵醫(yī)院使用比較廉價的藥品。在國家舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)實行零差率。

　　彭森還透露，今后將注意原研藥和仿制藥價格的銜接，逐漸讓廣大患者能夠用上更多更好的藥品。

　　2.“有啥別有病，沒啥別沒錢”；“不怕窮，就怕病”；“救護車一響，兩條豬白養(yǎng)”；“做個闌尾炎，白耕一年田”；“住院一次，破產(chǎn)一次”；“致富十年功，大病一日窮”。

　　再來看畸高藥價對老百姓的巨大傷害，“小病硬扛，大病等死”；“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”；“小病不用看，大病沒錢看”；“小病拖，大病挨，到死還不能往醫(yī)院抬”；“癌癥患者——一半是被病本身嚇死的，一半是被天價的治療費嚇死的”。作家史在開始接受透析后，就不止一次慨嘆：“享受到這項治療后才知道，有錢，人就還能活著；沒錢，人就只有去死。”

　　如果再檢視因看病難、看病貴而導(dǎo)致的悲劇，可謂舉不勝舉，令人膽戰(zhàn)心驚。比如，有的人因看不起病，被直接送往火葬廠；比如，有的人因沒錢看病，慘死在醫(yī)院里；有的人沒錢看病，忍受不了痛楚，一死了之……

　　3.中國內(nèi)地將在今后2年到3年，初步建立新型完善的醫(yī)藥采購管理體系，推進以政府為主導(dǎo)、省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。這是衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在全國藥品集中采購工作會議上披露的新信息。衛(wèi)生部表示，將借鑒國際上藥品采購的成功經(jīng)驗，探索有效方式，推動降低藥品虛高價格，形成合理的價格水平；并繼續(xù)對各地加強督導(dǎo)檢查，及時糾正和處理發(fā)現(xiàn)的問題。

　　近幾年來，包括政府官員、專家、媒體人士及普通民眾在討論看病貴問題時，都一致地將炮口對準了藥價虛高。公眾普遍認為，藥價虛高導(dǎo)致了醫(yī)療費用大幅度增長，加重了患者負擔(dān)。在藥價虛高如“過街老鼠，人人喊打”的現(xiàn)實困境面前，官方表態(tài)，將以省為單位來進行藥品集中采購，以減少商業(yè)賄賂，降低藥品虛高價格，這當(dāng)然是一個好消息。

　　可是，由此，一個基本的前提就不可或缺。何謂藥價虛高？這是一個很難繞過的焦點問題。如果我們的衛(wèi)生醫(yī)藥改革的最終使命是將“藥價虛高”清理出當(dāng)前的這一社會體系。那么，就自然有必要給“藥價虛高”定一個具體的標準。一種藥品，從成本價格到出廠價，最后到醫(yī)療機構(gòu)的零售價格，都應(yīng)該設(shè)立一種官方的價格比例。這種價格比例，應(yīng)該由政府部門來制訂。一旦藥品價格超出了這一官方標準，就應(yīng)該被判定為藥價虛高，引起監(jiān)管部門的注意與介入。

　　沒有這種具體的量化標準，藥價就很容易像脫韁的野馬一樣，在利益動機驅(qū)動及程序監(jiān)督失位的背景之下，變得很難控制，令公眾苦不堪言。經(jīng)常出現(xiàn)的一種情境是，因為缺乏一種標準，缺乏足夠的透明度，我們根本沒有能力分清楚什么才是不正常的藥價（藥價虛高）。

　　所以，只要明確了合理的價格水平，在合理與虛高之間定一個分界線與警戒線，就能夠讓公眾看得明明白白。藥價想要再借機虛高漲起來，就不是一件很容易的事情。在那些衛(wèi)生發(fā)達的國家與地區(qū)，藥品的生產(chǎn)成本、利潤水平、制作水平、質(zhì)量分析、使用的利弊，這些內(nèi)容都會被視為一種公共信息，由政府相關(guān)部門及時向公眾發(fā)布。在這種治理環(huán)境中，即使一些藥品價格很高，也不會被認為是虛高，這是可以借鑒的良好經(jīng)驗。

　　4.恐怕沒有什么改革，能夠像醫(yī)療改革這樣牽動各方人心。和教育、住房并列，躋身三座大山之列的醫(yī)療衛(wèi)生，成為群眾不滿意、政府不滿意、醫(yī)務(wù)人員不滿意的“老大難”問題。2008年10月14日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》公布，向社會公開征求意見。新醫(yī)改能否解決“看病難、看病貴”等難題，成為人們最關(guān)注的焦點。

　　醫(yī)改千頭萬緒，但有一個至關(guān)重要的方面則是藥價虛高。藥廠為謀求高定價，百般游說，各顯神通。高藥價因為其中浮利甚多，就容易成為中標對象。高藥價又因為利益空間大，“返點多”，容易成為醫(yī)生處方中的首選，等等�？梢哉f，虛高的藥價，成為萬惡之源，不僅破壞了正常的醫(yī)療市場秩序，而且對醫(yī)德敗壞，也要負相當(dāng)?shù)呢?zé)任。問題是，虛高的藥價，是怎么核定并批準的？從轟動全國的“齊二藥”案中，可窺出藥價虛高之一斑�！傲辆�甲素注射液”由齊二藥廠以5元出廠價賣出，經(jīng)過幾次轉(zhuǎn)手，最后賣給消費者的價格為46.1元。而其中獲利最多的一個環(huán)節(jié)，是藥品批發(fā)商5元從齊二藥廠拿到貨，以33.84元的價格賣出，利潤率達577％。如此暴利，有無監(jiān)管？說是監(jiān)管失靈，哪個相信？有關(guān)部門是否充當(dāng)幫兇？對藥監(jiān)局的反腐，曾經(jīng)一度難以為繼，最后不得不以綏靖的態(tài)度來保持穩(wěn)定，可以想見，問題有多嚴重。

　　實事求是地說，醫(yī)生的合法待遇并不高，與他們身負的重任和較大的勞動強度并不成比例。不過，各種灰色收入，支撐了他們的“職業(yè)自信”，這種集體性失范，板子只能打在體制上面。醫(yī)生不能成為醫(yī)改失敗以及不合理的醫(yī)藥制度的替罪羊，這應(yīng)該成為共識。在筆者看來，新醫(yī)改，首先要反思藥價何以虛高，如何避免虛高。在定價失靈方面，藥監(jiān)局、發(fā)改委、物價局，都應(yīng)該負什么樣的責(zé)任，必須厘清。如何加強對這三方的監(jiān)管，對偏離價值的過高定價能否問責(zé)，都是亟待解決的問題。

　　5.突破規(guī)定加價率銷售藥品。某省規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院銷售藥品實行加價率和最高零售價雙控管理。但調(diào)查的絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅執(zhí)行最高零售價，突破了規(guī)定加價率。如某衛(wèi)生院銷售左氧氟沙星，進貨價格為每瓶1.74元，銷給患者的價格為每瓶17元，大大超過當(dāng)?shù)卣�策�?guī)定的35％的加價率，每瓶多收了14.65元。另一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院銷售阿齊霉素，進貨價格為每支1.60元，賣給患者的價格為每支12元，每支多收9.84元。

　　藥品市場價格較為混亂。一是農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)之間藥品銷售價格差異較大。有些縣沒有實行統(tǒng)一招標采購或集中配送，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自行通過醫(yī)藥公司采購藥品，在國家規(guī)定的最高零售價范圍內(nèi)自行制定銷售價格，造成農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)之間藥品價格差異較大，農(nóng)民感到藥品市場價格混亂。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售價格普遍高于農(nóng)村零售藥店。農(nóng)村零售藥店進貨渠道多樣、進貨環(huán)節(jié)較少，甚至以較低價格從廠家直接購進藥品，并針對不同銷售對象采取不同折扣等方式靈活制定銷售價格。而農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中間環(huán)節(jié)較多，層層順加作價后，導(dǎo)致銷售價格普遍高于零售藥店。如維C銀翹片，生產(chǎn)廠家同樣為貴州百靈制藥公司，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的銷售價格為每袋1.0至1.2元，而零售藥店價格為每袋0.5至0.6元。參加新農(nóng)合的農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病報銷20％之后，藥費仍比藥店買藥貴，弱化了新農(nóng)合的吸引力，影響了農(nóng)民的參合積極性。

　　賣高價藥現(xiàn)象普遍。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，為獲取自身經(jīng)濟利益，普遍存在片面追求藥品差價，給農(nóng)民開高價藥的情況。如同樣是抗生素類藥品，青霉素系列普通青霉素鈉零售價格為每支1元，而氨芐西林鈉為每支9元。如頭孢系列藥品，頭孢唑林鈉零售價格為每支1.8元，而頭孢曲松鈉為每支8元。這種“不選對的，只選貴的”的行為，增加了農(nóng)民就醫(yī)負擔(dān)，降低了參合農(nóng)民的受益水平。同時，也導(dǎo)致新農(nóng)合次均住院費用大幅增長，如某省2008年次均住院費用為1857.03元，比2007年1678.84元增長了10.61％，客觀上增加了新農(nóng)合基金的支出壓力，基金運行難度加大。

　　部分藥品最高零售價與實際執(zhí)行價格之間差別較大。為鼓勵廉價藥物的生產(chǎn)、使用以及保證藥品質(zhì)量，促進醫(yī)藥工業(yè)健康發(fā)展，價格主管部門在制定部分廉價藥品最高零售價時保留了一定空間。而一些醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)以占有市場為目的，往往大幅降低此類藥品的銷售價格，導(dǎo)致部分廉價藥品政府制定的最高零售價與實際執(zhí)行價格差別較大，這種現(xiàn)象在農(nóng)村醫(yī)藥市場還較為普遍。如某衛(wèi)生院銷售的左氧氟膠囊，每盒進價為14.2元，按照藥品統(tǒng)一配送政策順加30％加價率后執(zhí)行的實際零售價為18.46元，而規(guī)定最高零售價為每盒24元，比實際零售價高5.54元。復(fù)方丹參片每瓶進價為3.9元，順加30％加價率后執(zhí)行的實際零售價為每瓶5.07元，而最高零售價為每瓶7.6元，比實際零售價高2.53元。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行招標采購藥品，葡萄糖注射液的中標價格僅為每瓶2.4元，按照差別差率政策規(guī)定的35％的加價率銷售價格為每瓶3.24元，而政府制定的最高零售價為7.8元，兩者相差4.56元。

　　醫(yī)療服務(wù)亂收費時有發(fā)生。由于缺乏有效監(jiān)管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重復(fù)收費、提高標準收費、自立項目收費行為時有發(fā)生。如某醫(yī)院在收取患者靜脈輸液費的同時，重復(fù)收取輸液器材料費用。一些醫(yī)院在節(jié)假日進行X線透視檢查時，收取檢查費用的同時加收急診費。

　　6.3月2日，湖南省政府在邵陽召開實施國家基本藥物價格政策工作現(xiàn)場會，總結(jié)基本藥物價格改革試點情況，交流加強基本藥物價格管理經(jīng)驗，部署下一階段基本藥物價格監(jiān)管工作。

　　當(dāng)前人民群眾反映的“看病貴”，專家們稱之為“藥價虛高”的現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在醫(yī)院藥房這一塊。為解決群眾最關(guān)心、反映最迫切的“藥價虛高”問題，我國在2009年8月公布了307種適合基層醫(yī)療機構(gòu)的國家基本藥物，并決定在三年內(nèi)投入8500億元推進包括基本藥物制度在內(nèi)的醫(yī)療制度改革。2010年，湖南省對36個實施基本藥物制度的試點縣市區(qū)安排藥品“零差率”銷售專項補助5000萬元，還將對基層醫(yī)療機構(gòu)運行經(jīng)費給予一系列補償?shù)取?/P>

　　據(jù)湖南省物價局介紹，試點縣2010年度基本藥物最高零售價格，比基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之前的藥品零售價降低47.12％。按照2009年全省農(nóng)村藥費支出總額匡算，36個試點縣年整體減負約9億元，農(nóng)民年人均減少支出約50元。1月26日，是邵東縣實施基本藥物“零差率”銷售的第一天。

　　砂石衛(wèi)生院因重感冒住院的患者趙子軒驚奇地發(fā)現(xiàn)，他當(dāng)天的住院費用清單顯示是38.9元，而在前一天即1月25日，他的費用清單是64元，僅一天，基本藥物價格政策就為趙子軒節(jié)約了25.1元！這是實施基本藥物“零差率”銷售后給老百姓帶來實惠的一個普通例子。

　　7.為了追求暴利，很多藥廠停產(chǎn)廉價藥品，轉(zhuǎn)而生產(chǎn)具有同樣療效的高價藥。其中不乏“四改”（改包裝、改劑型、改規(guī)格、改給藥途徑）新藥，老酒換新瓶重新粉墨登場，價格卻成幾何增長打著滾地往上翻，有的干脆只換個包裝就上市，上演一出“超人歸來”。

　　所謂的“新藥”一經(jīng)推出，大量的廣告宣傳就鋪天蓋地接踵而來，巨額廣告費用加上采購、招標環(huán)節(jié)的各種開支以及多級醫(yī)藥代表的層層剝扣，藥品“出廠價”想不高都難。

　　如今的市場經(jīng)濟，一切都在向經(jīng)濟利益看齊，本來以救死扶傷為宗旨的醫(yī)院也不能避免。別的方面暫且放下不說，單就藥品的進貨和銷售就存在很大利潤。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可以在購進藥價上加價一定的幅度之后再賣給患者，這個加價幅度足以保證醫(yī)院在銷售藥品方面有可觀的利潤。但是大多數(shù)醫(yī)院并不滿足于合法規(guī)定的加價空間，私下里還要收取藥廠至少三成以上的所謂回扣，這就是所謂的行業(yè)潛規(guī)則。當(dāng)然額度越大、藥品出廠價越高，醫(yī)院得到的也就會越多。有了這樣的潛規(guī)則，醫(yī)院當(dāng)然愿意進高價藥，同樣療效的藥品，只選擇貴的不選擇對的。根據(jù)官方的調(diào)查數(shù)據(jù)，全國醫(yī)院關(guān)于醫(yī)藥的進銷差率平均為42％，大大超過了國家規(guī)定。實際上，醫(yī)院的進銷差率何止這個數(shù)字，只會比官方公布的數(shù)據(jù)高，而且不止高一點點。還有醫(yī)藥代表與黑心醫(yī)生相互勾結(jié)，按照比例給醫(yī)生提成，這也會大大提高看病買藥的價格。