滿分100分 時限150分鐘

　　一、注意事項

　　1.申論考試是對應考者閱讀理解能力、綜合分析能力、提出和解決問題能力、文字表達能力的測試。

　　2.參考時限：閱讀資料40分鐘，作答110分鐘。

　　3.仔細閱讀給定資料，按照后面提出的“申論要求”在答題紙上作答。

　　二、給定資料

　　1.根據(jù)2009年4月頒布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的短期目標，到2011年，我國將通過建立全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度等手段，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，并減輕居民就醫(yī)費用的負擔，“切實緩解看病難、看病貴問題�！比绻�說，看病貴問題可以通過提高基本醫(yī)療保障制度和降低醫(yī)療費用進行有效控制，那看病難問題的解決，將面臨更大的困難。

　　2009年7月11日，北大國家發(fā)展研究院院長周其仁在由北大光華管理學院組織的健康生產(chǎn)力與科學發(fā)展論壇上發(fā)言表示，未來幾年供求之間的壓力不會緩解，反而會進一步加大。實際上，在本輪醫(yī)改方案制訂的三年時間里，看病難的矛盾已經(jīng)進一步加大。近些年，我國GDP增長在10％以上，而城鄉(xiāng)居民的收入也保持在11％以上的增長速度。而這三年，由于新醫(yī)改的方向不明，醫(yī)療領域的各類機構、社會資本等都處于觀望態(tài)勢。因此，在需求快速增長的情況下，供應能力卻處于停滯狀態(tài)�！艾F(xiàn)在追加了8500億，2／3給了需方，1／3給了供方，我的看法是未來幾年供求之間的壓力不是會緩解，而是會加大。因為1／3很多是修設備，這個設備不等于醫(yī)療服務能力，你投資一個房子不等于看病的力量增加，你要形成看病的力量，招募有經(jīng)驗的人員，訓練提高服務都要有一個過程�！敝芷淙收f，“要解決這一問題，首先要在醫(yī)療衛(wèi)生領域擴大開放�！�

　　北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長黃建始對上述觀點也基本認同，但他認為，政策不應該僅僅是調(diào)動百姓看病的積極性，還應該調(diào)動老百姓追求健康的積極性。

　　“醫(yī)療需求的增加是客觀存在的，但不是完全靠擴大開放醫(yī)療市場的方法就能解決的。美國的改革就證明了這種做法是失敗的。我們應該對患者進行分流，把醫(yī)療需求變成健康需求。”黃建始說。

　　2.掛號排隊，看病排隊，化驗排隊，住院還排隊，到大醫(yī)院就醫(yī)眼下就是排不完的隊。正月十五過后，伴隨著街上人流增多和天氣轉暖，北京各大醫(yī)院的患者人數(shù)重又回升。另外挺明白的人一到醫(yī)院也會摸不著門，上上下下一通亂轉，有種進“迷宮”的感覺。在兒科就診方面，家長抱怨最多的還是掛號難、候診時間長、醫(yī)生對病情的解釋少等。而隨著信息溝通渠道的發(fā)達，家長知識水平的提高，一些不必要的檢查及抗生素的使用也成為許多家長關注的重點。針對以上問題，不少兒科專家也表現(xiàn)出了他們的無奈，患兒過度集中就診造成了掛號難、候診時間長的局面，要解決這些問題并非朝夕。

　　3.一位自稱“平凡人”的某地居民在博客上詳細寫了陪八十多歲的老母親看病的經(jīng)歷，引起不少網(wǎng)友共鳴。

　　“今天上午陪母親上醫(yī)院復查就診，10點到的醫(yī)院，居然沒有掛上骨科上午就診的號。我向掛號的護士一再解釋：老人已經(jīng)八十多歲了，前天摔了一跤，左手腕骨折，遵從大夫的囑咐，今天是來進行復查的，如果上午掛不上號，等到下午實在是經(jīng)不起折騰了，能不能照顧一下？但是，我得到的回答是冷冰冰的兩個字：‘不行！’我再問有沒有商量，得到的回答仍然是‘不能！’我只好掛下午號了�！�

　　“已經(jīng)是將近11點了，將母親送回家下午再來看病，根本來不及。母親坐在輪椅上，由我和保姆推著，找一處相對安靜的地方坐下等候下午看病。從上午11點等到下午3點，一共用了4個小時才見到大夫，只看了不到10分鐘就把我們打發(fā)走了，母親還想和大夫說些什么，但是下一個病人已經(jīng)坐在了大夫看病的桌前�！�

　　“八十多歲的老人在輪椅上坐了4個多小時，由于牙不好不能在外面吃飯，中午只吃了一小塊面包，我真害怕老人沒病也被折騰出病來！”

　　4.廣州社情民意研究中心在4—5月開展的“2009年廣州醫(yī)療行業(yè)服務狀況公眾評價調(diào)查”結果顯示，仍有高達87％的受訪者認為醫(yī)院收費高，超過半數(shù)的受訪者在身體不舒服時選擇“自診”，市民迫切希望降低醫(yī)療費用和藥品價格。

　　調(diào)查顯示，大多數(shù)受訪者認為目前醫(yī)療收費水平“過高”或“偏高”，其中受訪居民的比例合計高達87.3％，受訪患者的比例為79.5％。經(jīng)比較，這個比例與2007年的數(shù)據(jù)基本持平。這表明，醫(yī)療收費居高不下，看病貴問題依舊突出。

　　看病貴問題集中表現(xiàn)在“住院費”、“手術費”、“藥費”等項目，以及“醫(yī)生開貴藥”等收費行為上。

　　八成以上受訪居民認為“手術費”、“住院費”、“藥費”等項目收費“過高”或“偏高”，而認為這些項目收費“過高”或“偏高”的受訪患者也在七成以上。另外，認為“特診、專家掛號費”收費“過高”或“偏高”的受訪者比例也過半。

　　在醫(yī)院收費行為方面，表示親身遇到“醫(yī)生開貴藥”受訪居民和受訪患者比例最高，分別達68.1％、73.1％；其次是“醫(yī)生多開檢查項目”，比例分別為50.2％、58.5％；再次是“要求病人使用進口藥品”，比例分別為43.6％、35.7％；“收費標準不公開、不透明”和“收費不列詳細清單”比例在三成以上。

　　與此同時，市民自診行為首次超過受調(diào)查的半數(shù)，53.2％的人身體不舒服時不去醫(yī)院，自診比例由2007年42.5％上升到53.2％，上升了10個百分點。其中，45.0％的受訪者不去看病的主要原因是“醫(yī)院看病太貴”。

　　至于對目前緩解看病貴問題的評價，六成居民認為看病貴的現(xiàn)狀沒有變化，而對看病貴問題的改善有信心的居民也僅有三成。

　　5.甘肅省各級價格部門從2008年8月下旬開始開展了藥品和醫(yī)療服務價格重點檢查。全省共組成132個檢查組，對1329家藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療單位2007年7月1日以來的藥品銷售價格和收費行為進行了檢查。

　　2009年3月5日，甘肅省物價局價格監(jiān)督檢查分局公布了2008年對該省藥品和醫(yī)療服務價格重點檢查結果。其中，部分醫(yī)療單位存在自立項目收費、超標準收費、重復收費等六大問題。在重點檢查中，全省共查處各類醫(yī)藥價格違法案件186件，查出價格違法金額602.2萬元。

　　如何才能更為有效地規(guī)范藥品和醫(yī)療服務價格秩序？甘肅省物價局有關負責人表示，首先醫(yī)療機構要建立健全價格和收費執(zhí)行情況定期報告制度，進一步完善明碼標價和收費公示制度，嚴格執(zhí)行住院病人費用“一日清單制”及重大檢查和治療“事先告知制”，保障患者知情權、選擇權和監(jiān)督權。其次，價格執(zhí)法部門將繼續(xù)加大執(zhí)法力度，嚴厲查處各類亂加價、亂收費，加重患者負擔行為。重視發(fā)揮媒體和輿論作用，建立完善價格違法案件公開處理制度，曝光違法案件，提高檢查威懾力。

　　6.我國醫(yī)生有39.5％認為當前執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”，24％認為“極為惡劣”；45.21％支持新醫(yī)改，但有22.38％不了解。這是中國醫(yī)師協(xié)會會長殷大奎2009年4月26日公布的中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報告提供的數(shù)據(jù)。

　　殷大奎在此間舉行的慶�！秎中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施十周年大會上稱，由國家衛(wèi)生部、司法部、全國人大內(nèi)務司法委員會支持舉辦的本次調(diào)研，就執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀、醫(yī)療糾紛、醫(yī)師維權和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等問題，對北京、廣東、遼寧、山西、河南、貴州、四川、青海等地3182名醫(yī)生進行了問卷調(diào)查。結果顯示：

　　僅有7.44％認為當前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“良好”，而認為“極為惡劣”的比2004年增加了一倍多；有44.82％想放棄醫(yī)師職業(yè)；91.9％認為自己付出與報酬不相符，超過一半認為醫(yī)師的收入差于教師。

　　被調(diào)查者普遍感到執(zhí)業(yè)時人身安全和人格尊嚴得不到保障；認為醫(yī)療糾紛問題是影響執(zhí)業(yè)環(huán)境的主要因素；62.4％的醫(yī)師不愿意子女報考醫(yī)學院校；六成七以上醫(yī)生希望中國醫(yī)師協(xié)會應為醫(yī)師維權，代表醫(yī)師反映訴求和意見。

　　7.近年來，以醫(yī)療糾紛為主的醫(yī)患矛盾日益嚴重。中國醫(yī)師協(xié)會對全國114家醫(yī)院調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，平均每年每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生打砸醫(yī)院事件5.4起，打傷醫(yī)生5人。業(yè)內(nèi)人士認為，醫(yī)療糾紛處理不當造成的影響已嚴重阻礙了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

　　導致醫(yī)療糾紛頻發(fā)的原因主要有以下六個：一是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足，醫(yī)院等醫(yī)療機構在承擔公益職能的同時，還必須通過自己掙錢來維持運轉，這必然會導致醫(yī)藥成本向患者轉移，進而誘發(fā)沖突；二是醫(yī)院等醫(yī)療機構在發(fā)展過程中出現(xiàn)利益上不均衡甚至沖突，這就會使一些醫(yī)療從業(yè)人員內(nèi)心不平衡，從而導致亂收費等現(xiàn)象產(chǎn)生；三是有關醫(yī)療衛(wèi)生的法制不健全；四是部分醫(yī)療機構和從業(yè)人員道德、信用缺失，再加上管理不到位等因素，致使醫(yī)生醫(yī)德缺失、缺乏誠信；五是患者與醫(yī)療衛(wèi)生機構之間存在著嚴重的信息不對稱；六是我國現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛處理方式不得力。

　　8.我國醫(yī)療從業(yè)人員分國家干部、聘干、工人，身份不同其享受的待遇也不同。從業(yè)人員即使具有從醫(yī)資格，也必須界定在某一單位從業(yè)，改變執(zhí)業(yè)地點要得到原單位的同意和認可，自己沒有選擇的余地。這樣就造成醫(yī)療機構對從業(yè)人員的壟斷，造成大醫(yī)院從業(yè)人員過多，小醫(yī)院特別是縣鄉(xiāng)級醫(yī)院從業(yè)人員嚴重缺乏。由于目前沒有完善的醫(yī)療從業(yè)人員流動機制，使國家反復提倡縣市級醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的政策，只是體現(xiàn)在形式上而沒有得到真正落實。

　　9.目前，我國各個醫(yī)療機構的醫(yī)療資源不平衡現(xiàn)象極為嚴重，大型三甲醫(yī)院聚集了大量優(yōu)秀的醫(yī)療人才，碩士醫(yī)學畢業(yè)生擠破頭都未必能進去。相比之下，村鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心不但是廉價醫(yī)療的代名詞，更成為居民眼中的“雞肋”。這些機構醫(yī)療收益低廉的后果就是，優(yōu)秀醫(yī)生紛紛遠離，留下來的醫(yī)生業(yè)務水平也無法提高。資源豐富的大醫(yī)院日復一日的人滿為患，無論富人窮人都把所有希望寄托在大醫(yī)院。小醫(yī)院即使不斷奮斗，不斷和政府搭關系，也難以得到居民的認可，最后劍走偏鋒地去開發(fā)“特效治療”的市場。對于這種明顯的馬太效應，新醫(yī)改也沒有明確的解決辦法。

　　10.國務院常務會議通過《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，要求為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。自2009年4月新醫(yī)改方案頒布以來，經(jīng)過10個月的醞釀，公立醫(yī)院改革的“路線圖”終于正式展現(xiàn)在百姓面前。

　　在2010年兩會上，全國人大代表、山東省立醫(yī)院醫(yī)生趙家軍認為，人民群眾“看病貴”，源于醫(yī)院運行機制不合理；衛(wèi)生資源配置不科學，是老百姓“看病難”的直接誘因。同時，大醫(yī)院面對激烈的競爭，紛紛上項目、拼設備、擴規(guī)模，使有限的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源大部分流向城市�；鶎有l(wèi)生資源數(shù)量少、質(zhì)量低、功能弱、優(yōu)質(zhì)資源稀缺的狀況不但得不到改善，反而越來越嚴重。因此，一方面大醫(yī)院要創(chuàng)新管理、優(yōu)化資源配置；向管理要效益，另一方面要加大對基層衛(wèi)生醫(yī)院的支持力度。

　　公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)，已經(jīng)成為全社會的共識。但是，隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項工作的不斷推進，公立醫(yī)療機構承擔公共衛(wèi)生任務的補償機制中存在的問題日益突出。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長尚紅說，一方面，醫(yī)療機構應積極探索優(yōu)化服務流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為，貫徹落實國家基本藥物制度，大力推進醫(yī)藥分開、單病種限價和臨床路徑試點工作；另一方面，公立醫(yī)院補償機制尚不完善，補償制度缺失，政府投入并未增加，醫(yī)療機構難以為繼。尚紅建議，國家應加快健全醫(yī)療機構承擔公共衛(wèi)生任務的相關補償機制，以利于醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展，更好地維護群眾健康權益。

　　11.對于老百姓十分關注的“醫(yī)療不公”問題，全國人大代表、安徽銅陵市市長李明開出了“藥方”：通過推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革，實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置“均衡化”、醫(yī)療保障“均享化”、基本公共衛(wèi)生服務“均等化”和基本藥物“均配化”。

　　“近年來，銅陵市探索實施‘均衡衛(wèi)生，成效顯著，‘看病難“看病貴，問題得到有效緩解�！崩蠲鞔�表說，破解“醫(yī)療不公”難題，必須完善市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)三級醫(yī)院的建設，整合、統(tǒng)籌醫(yī)療資源，加快醫(yī)改步伐，實現(xiàn)“四化”。

　　——衛(wèi)生資源配置“均衡化”。提高農(nóng)村衛(wèi)生資源的占有率和優(yōu)良率，同時將城市優(yōu)良的衛(wèi)生資源向社區(qū)和農(nóng)村“下沉”，促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源優(yōu)化和合理分布，整體提高城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生水平。

　　——醫(yī)療保障“均享化”。通過建立并完善醫(yī)療保障制度，確保群眾看得起病。各級政府要加大財政投入，落實一系列保障政策。