8.按照《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》要求，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面，我國(guó)將著力建設(shè)四項(xiàng)基本制度。?

　　第一，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。這是中央從我國(guó)基本國(guó)情出發(fā)，為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)而作出的一項(xiàng)重大決策，對(duì)于保障廣大人民群眾的基本衛(wèi)生保健權(quán)益，解決目前存在的突出問(wèn)題，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和歷史意義。?

　　我國(guó)人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平和財(cái)政收入水平低。這種基本國(guó)情決定了我國(guó)的健康保障制度必須從最基本的衛(wèi)生保健入手。《決定》提出的基本衛(wèi)生保健制度，就是一種由政府組織，向全體居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的保障制度。這項(xiàng)制度的實(shí)質(zhì)是加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系、農(nóng)村衛(wèi)生體系和城市社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)，并健全財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，完善公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)職能。這項(xiàng)制度以人人享有基本衛(wèi)生保健為目標(biāo)，以公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為服務(wù)主體，采用適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥物，由政府承擔(dān)人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。這項(xiàng)制度堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合，注重公平和效率，有利于縮小群眾的基本衛(wèi)生保健服務(wù)差距。?

　　目前，我國(guó)已經(jīng)具備了著手建立基本衛(wèi)生保健制度的條件：一是黨中央強(qiáng)調(diào)以人為本，切實(shí)維護(hù)人民利益，注重發(fā)展成果由人民共享，這是政治基礎(chǔ)；二是我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，財(cái)政收入穩(wěn)定增長(zhǎng)，這是經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；三是人民群眾要求基本衛(wèi)生公平，期盼社會(huì)和諧，這是社會(huì)基礎(chǔ)；四是我國(guó)已經(jīng)初步建立了遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，取得了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的工作經(jīng)驗(yàn)，這是工作基礎(chǔ)。我們一定要按照六中全會(huì)《決定》的要求，扎實(shí)工作，積極推進(jìn)。?

　　第二，建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系�；�本衛(wèi)生保健制度的建立，可以為城鄉(xiāng)居民提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)，但不能滿足群眾所有的醫(yī)療服務(wù)需求，居民患重病到醫(yī)院治療，還需要建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幫助群眾抵御經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。由于我國(guó)城市化水平低、居民收入差距大、農(nóng)業(yè)人口和非正規(guī)就業(yè)人口多，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，全國(guó)難以建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。只能根據(jù)城鄉(xiāng)實(shí)際情況和不同人群的收入情況，建立不同形式的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。六中全會(huì)《決定》中提出：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展社會(huì)醫(yī)療救助，加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這些制度匯合在一起，將構(gòu)成我國(guó)比較完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療救助體系。多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本衛(wèi)生保健制度相銜接，構(gòu)成了覆蓋城鄉(xiāng)居民、比較完整、具有中國(guó)特色的健康保障體系。

　　第三，建立國(guó)家基本藥物制度。藥品是維護(hù)人民健康的特殊產(chǎn)品和重要手段。藥品的特殊屬性決定了藥品的生產(chǎn)、流通具有一定的社會(huì)公益性質(zhì)，不能完全靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)。政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、采購(gòu)、配送、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管。六中全會(huì)《決定》提出建立國(guó)家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾基本用藥。這是治理我國(guó)醫(yī)藥秩序混亂，價(jià)格虛高，不公平交易，商業(yè)賄賂嚴(yán)重等問(wèn)題的一項(xiàng)根本制度，也是保證醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、減輕患者負(fù)擔(dān)的重要措施。根據(jù)世界上90多個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家基本藥物制度應(yīng)作為國(guó)家藥品政策的核心。其主要內(nèi)容是：國(guó)家按照安全、有效、必需、價(jià)廉的原則，制定基本藥物目錄；政府招標(biāo)組織國(guó)家基本藥物的生產(chǎn)、采購(gòu)和配送，并逐步規(guī)范同種藥品的名稱和價(jià)格，保證基本用藥，嚴(yán)格使用管理，降低藥品費(fèi)用。同時(shí)，要整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，積極促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通的規(guī)模化和現(xiàn)代化，改變目前企業(yè)規(guī)模小、數(shù)量多、監(jiān)管難的狀況。嚴(yán)格企業(yè)和藥品準(zhǔn)入，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，確保藥品安全、有效。?

　　第四，建立科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度。六中全會(huì)《決定》和胡錦濤總書(shū)記《講話》中，都強(qiáng)調(diào)要遵循政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、轉(zhuǎn)換機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)管的原則，按照政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)的要求，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制、運(yùn)行機(jī)制、財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向。實(shí)行“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”的根本目的，在于強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任，主要措施是實(shí)行屬地化全行業(yè)管理。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分投資渠道和隸屬關(guān)系，由屬地政府明確有關(guān)部門監(jiān)管職責(zé)，實(shí)行各負(fù)其責(zé)、密切配合、形成合力，共同監(jiān)管的機(jī)制�！搬t(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是改革醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)的關(guān)鍵，是科學(xué)確定劃分兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行不同的經(jīng)濟(jì)政策，維護(hù)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。對(duì)公立醫(yī)院要規(guī)范收支管理，控制盲目創(chuàng)收傾向，發(fā)揮其公共服務(wù)職能。?

　　9.1月8日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上的報(bào)告首度向公眾描繪了一幅醫(yī)改的草圖，即4項(xiàng)基本制度——基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度，是改革構(gòu)想的四大支柱。?

　　其中，對(duì)其核心“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”有了細(xì)致的展現(xiàn)，即在基本醫(yī)療領(lǐng)域和公共衛(wèi)生保健領(lǐng)域，政府既提供資金，也提供醫(yī)療服務(wù)，并主導(dǎo)藥品來(lái)源。?

　　盡管在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府主導(dǎo)改革各方已達(dá)成共識(shí)，但就衛(wèi)生部以上醫(yī)改思路的核心，爭(zhēng)論在各部委間繼續(xù)升溫。?

　　爭(zhēng)論集中在建立基本衛(wèi)生保健制度需要多少財(cái)政投入？投給醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方還是需求方？基本醫(yī)療如何界定等三大方面。?

　　盡管增加公共投入已成為共識(shí)，但是衛(wèi)生部這一方案存在著三大爭(zhēng)議。?

　　首先，衛(wèi)生部方案中，政府免費(fèi)提供全民基本醫(yī)療保障所需的投入存在質(zhì)疑。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改課題組的初步測(cè)算，要達(dá)到免費(fèi)提供全民基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，大約需要國(guó)家財(cái)政投入2600億元。?

　　“但在實(shí)踐中，這方面的投入可能是個(gè)無(wú)底洞。”財(cái)政部有關(guān)人士表示。?

　　對(duì)此，1月10日，衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人回應(yīng)說(shuō)：“我們認(rèn)為這個(gè)制度的實(shí)施應(yīng)該說(shuō)現(xiàn)在是恰逢其時(shí)�！�?

　　他的理由是，目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為設(shè)立這樣的制度提供了經(jīng)濟(jì)保障；而且近幾年來(lái)衛(wèi)生部在農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，也為這個(gè)制度的實(shí)施提供了技術(shù)和物質(zhì)上的保證。?

　　在衛(wèi)生部工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)也稱，衛(wèi)生部對(duì)此進(jìn)行了測(cè)算，結(jié)果“并不是天文數(shù)字”，它應(yīng)該在可承受的范圍之內(nèi)。?

　　如何界定“基本醫(yī)療”(簡(jiǎn)單稱“小病治療”)，是爭(zhēng)論的第二個(gè)焦點(diǎn)。?

　　衛(wèi)生部方案的核心在于，免費(fèi)向全體國(guó)民提供最基本醫(yī)療藥品和治療，主張列出一個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)、基本藥品、基本病的清單，列于清單中的屬于免費(fèi)范圍。?

　　“我們過(guò)去強(qiáng)調(diào)的初級(jí)衛(wèi)生保健‘六位一體’的功能，已經(jīng)包括了常見(jiàn)病和多發(fā)病的社區(qū)防治，現(xiàn)在突然又來(lái)了‘基本醫(yī)療’這么一個(gè)詞，專業(yè)人員都搞不懂到底是什么意思�！鄙鲜鰟趧�(dòng)保障部人士質(zhì)疑。?

　　“介入疾病的早期診斷納入了公共衛(wèi)生的范圍。”新聞會(huì)上，毛群安對(duì)政府為何免費(fèi)治療“小病”如是解釋，并進(jìn)一步分析，有些疾病，早期診斷、早期治療可能費(fèi)用很低，不然小病逐漸成為大病，整體醫(yī)療費(fèi)用會(huì)更高�！皬倪@個(gè)意義上講，我們認(rèn)為基本醫(yī)療作為一種重要的制度納入到制度設(shè)計(jì)中來(lái)�！�?

　　毛群安表示，盡管在醫(yī)學(xué)上，何謂基本醫(yī)療還沒(méi)有定論，但從政策操作層面上而言，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所能夠提供的醫(yī)療服務(wù)可以定性為基本醫(yī)療。因?yàn)椋�按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供服務(wù)的水平進(jìn)行劃分，這樣便于操作，也便于公眾理解。?

　　對(duì)此，勞動(dòng)保障部持異議，“這會(huì)帶來(lái)很多漏洞”，會(huì)出現(xiàn)“按照機(jī)構(gòu)性質(zhì)劃分，一方面拿了政府給的錢，另一方面還是在走過(guò)去的那條路——賣藥創(chuàng)收”。?

　　更為關(guān)鍵的是，誰(shuí)有權(quán)力來(lái)界定基本醫(yī)療。?

　　“不能是一個(gè)部門說(shuō)了算。”上述勞動(dòng)保障部相關(guān)人士表示，因?yàn)�，“小病和大病由誰(shuí)來(lái)決定是很重要的事情，如果你用制度化的形式確定下來(lái)就更危險(xiǎn)了，會(huì)導(dǎo)致制度把人夾在中間，比如，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院可能出現(xiàn)互相推諉病人�！�

　　勞動(dòng)保障部有關(guān)專家還進(jìn)一步對(duì)此提出了質(zhì)疑：從醫(yī)學(xué)科學(xué)來(lái)看，病人是一個(gè)整體，什么疾病是基本，什么疾病不是基本很難界定。同時(shí)還存在一個(gè)由誰(shuí)來(lái)建立和管理基本醫(yī)療的問(wèn)題。?

　　而一旦把這個(gè)權(quán)利交給供方，在按服務(wù)數(shù)量獲得服務(wù)補(bǔ)償?shù)臈l件下，問(wèn)診者有病沒(méi)病，供方都會(huì)為其提供“基本醫(yī)療”，過(guò)度服務(wù)的現(xiàn)象不可避免。如果按人頭付費(fèi)，則供方會(huì)控制供給而導(dǎo)致服務(wù)不足。?

　　此外，在公權(quán)不斷擴(kuò)大，監(jiān)管又缺乏的情況下，容易導(dǎo)致腐敗。因此，資源浪費(fèi)或者供給不足是補(bǔ)供方思路難以規(guī)避的制度缺陷，它的實(shí)施是以資源配置效率損失為代價(jià)的。?

　　政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療的投入到底是投在供方還是需方？即由誰(shuí)來(lái)干？成為爭(zhēng)論的第三個(gè)焦點(diǎn)。?

　　各種信息透露，衛(wèi)生部醫(yī)改方案的主導(dǎo)思想是，政府免費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)，即補(bǔ)供方。?

　　補(bǔ)供方的優(yōu)勢(shì)在于，可以公平地分配服務(wù)，服務(wù)一旦免費(fèi)或廉價(jià)，則可保障可及性，讓更多人受益。另外補(bǔ)供方還有著便于組織的制度優(yōu)勢(shì)，在中國(guó)這樣的高度集中管理的國(guó)家尤其有利。?

　　據(jù)透露，去年底，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明，向多部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提出了一份社區(qū)醫(yī)院規(guī)劃的醫(yī)改方案。在這份操作方案中，政府將對(duì)醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員待遇等方面全額埋單，為此，政府的總投資估算為兩千多億元。?

　　對(duì)此，“質(zhì)量問(wèn)題是補(bǔ)供方政策選擇的嚴(yán)重困擾�！眲趧�(dòng)保障部相關(guān)人士稱，并分析，在服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員利益受到保證的前提下，改善質(zhì)量的動(dòng)力下降；在壟斷經(jīng)營(yíng)狀態(tài)下，質(zhì)量更是沒(méi)有保證。?

　　同時(shí)，直接補(bǔ)供方還有一個(gè)問(wèn)題是，減、免費(fèi)服務(wù)的福利剛性，使得財(cái)政投入不斷擴(kuò)大，執(zhí)行過(guò)程中往往出現(xiàn)財(cái)力不足導(dǎo)致公共服務(wù)提供不足。在中國(guó)目前的情況下，直接扶持供方，就會(huì)形成政府跟公眾直接博弈的格局，政府承諾過(guò)少，不會(huì)解決實(shí)質(zhì)問(wèn)題，承諾過(guò)多，不能兌現(xiàn)。?

　　勞動(dòng)保障部的專家認(rèn)為，從效率上看，只有補(bǔ)需方，也就是通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)資源效率最大化，即政府不必直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是通過(guò)第三方購(gòu)買服務(wù)，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是大是小，或公或私。