熱點話題二：保險業(yè)的理賠難問題

熱點剖析：目前在我國，保險業(yè)的發(fā)展問題很值得我們關注，因為在構建和諧社會的過程中，維護和諧的社會氛圍離不開保險業(yè)的健康發(fā)展。目前的問題是，許多被保險人或受益人在保險理賠過程中常感到“理賠難”，從客觀上講主要是由于保險合同專業(yè)性較強而保險公司或其代理人在投保時又未完全講清楚；從主觀上講，則是很多投保人并沒有或沒有足夠知識認真通讀和讀懂保險合同。不管其中的“誰是誰非”，這個問題的解決牽動著億萬國民的神經(jīng)，對此廣州新東方戴斌老師建議考生應該適當關注。

（一）請考生留意的是保險業(yè)的理賠難問題的核心焦點：為什么保險公司喜歡“拒絕賠償”？

（1）原因剖析：這里關鍵是，部分保險公司在即使明知道自己該賠付情況下，保險公司還是會作出拒賠決定的。因為在一系列的拒賠過程中，真正提起訴訟的保險消費者畢竟是少數(shù)，保險消費者訴訟的結果，最好的也就是全額賠償，這對于本來就應該給予理賠的案件而言，保險公司也沒有任何的損失。

因為保險公司“錯誤”（甚至是故意）拒賠，經(jīng)濟上幾乎無損失，但對于投保者來說，維權的成本高且由保險消費者承擔的情況下。在理論上，對于不誠信的保險公司而言，很難杜絕保險公司這種為了經(jīng)濟利益而“故意”“拒絕賠償”。

另一個關鍵原因是由于保險理賠具有極強的專業(yè)性，涉及到保險、保險法、保險醫(yī)學等專業(yè)知識。就對這些專業(yè)知識的掌握來講，普通保險消費者同保險公司無疑存在較大的信息不對稱的差距。即使是具有專業(yè)知識的律師、醫(yī)生、保險業(yè)的從業(yè)人員也難是保險公司的“對手”。從全國范圍上來講，全面掌握保險、保險法、保險醫(yī)學等復合型的專業(yè)人才大都在為保險業(yè)服務，面對保險公司的拒賠決定，保險消費者自己很難獨立解決，獲得專業(yè)人士的幫助就顯得必不可少了，但這一切都是要付出經(jīng)濟成本的，而很多保險消費者未必“有能力”或“愿意”付出這方面的經(jīng)濟成本。這說明了“保險消費者”相對于“保險公司”處于一個“弱勢的地位”。

（2）關鍵對策：面對理賠難，監(jiān)管部門、保險協(xié)會如果在制度設計上，使保險公司“故意”“拒絕賠償”后，被證明是“不對的”，就要付出一定的經(jīng)濟懲罰的話，(比如，由保險公司承擔保險消費者的維權費用)，一定會有效地制約保險公司“故意”作出“拒絕理賠”的決定，因為作出正確的保險理賠決定是保險公司的義務，保險公司應該具備這個能力的。

另一方面，政府及有關的行業(yè)協(xié)會也可以加大對“保險消費者”的“專業(yè)咨詢”，幫助解決“保險消費者”同“保險公司”間存在的信息不對稱的差距。

（二）關于保險業(yè)的理賠難問題的其他相關對策，結合國內的主流觀點，主要有以下幾個方面：

（1）規(guī)范市場秩序、加大對違法違規(guī)行為處罰力度加大對償付能力不足的公司、市場秩序較差的地區(qū)和違規(guī)行為突出的業(yè)務的查處力度

（2）進一步健全規(guī)范保險市場行為的制度措施，推進行業(yè)誠信建設，完善行業(yè)服務標準。

（3）大力加強制度建設，深入分析產(chǎn)生違規(guī)問題的深層次原因和制度性因素，對現(xiàn)行法規(guī)制度、監(jiān)管政策的薄弱環(huán)節(jié)和缺失點進行分析評估，及時提出有針對性的法律意見和政策建議，不斷探索建立規(guī)范保險市場秩序、保護廣大被保險人利益的長效機制。

（4）實監(jiān)管問責制，對于在加強監(jiān)管、防范風險方面沒有依法履行職責、監(jiān)管不到位，造成嚴重后果或重大損失的，要按照規(guī)定問責，增強監(jiān)管政策的執(zhí)行力。

（5）加大對保險知識的“全民化教育”。